Bulimia nervoasă, perspectivă psihodinamică

În literatura de specialitate, bulimia nervoasă nu este văzută neapărat ca o boală cât ca un “obicei sau model de comportament înrădăcinat într-o personalitate” (Gabbard, p.347). Pacienţii cu această tulburare au o greutate relativ normală, ceea ce ii diferenţiază de cei anorexici, şi prezintă câteva caracteristici în funcţie de existenţa cărora va fi luat în considerare diagnosticul de bulimie nervoasă.      

Criterii de diagnostic

Primul criteriu de care trebuie să ţinem seama este prezenţa unor episoade repetate de exces de alimentare. Ideea de exces de alimentare însă poate fi cu usurinţă interpretată astfel încât a fost specificată şi o nuanţare. Excesul se referă la faptul de a mânca, într-o perioadă de timp, o cantitate de mâncare care este în mod evident mai mare decât ar mânca majoritatea oamenilor, în aceeaşi situaţie. Desigur, ne putem gândi că în cazul unei sărbători sau a vacanţei, cantitatea de mâncare diferă, fiind de obicei mai mare, însă bulimia presupune faptul că supraalimentarea nu este redusă la un cadru anume, ci apare în situaţii diverse.

Un alt aspect important al excesului se referă la existența lipsei de control, adică a incapacităţii de a nu mânca sau de a se opri din mâncat. De multe ori lipsa controlului este verbalizată ca renunţare la efortul de a controla comportamentul alimentar.

Persoanele cu bulimie sunt de obicei ruşinate de problemele alimentare pe care le au şi mai degrabă încearcă să-şi ascundă simptomele, ceea ce face ca excesul de alimente să aibă loc în secret sau foarte discret. Acest exces continuă şi când persoana se simte inconfortabil sau chiar dureros de sătulă. Ceea ce poate genera un episod excesiv sunt afectele negative, secvenţe interpersonale/relaţionale, constrângerile dure ale dietelor, sentimente negative cu privire la greutate, forma corporală, plictiseala, etc. Consecinţele excesului, deşi pe termen scurt sunt negate sau minimalizate, pe termen lung presupun disforia şi evaluarea negativă a propriei persoane.

Un alt criteriu de diagnostic se referă la faptul de a recurge la comportamente compensatorii nepotrivite pentru a preveni creşterea în greutate, ca de exemplu vomitatul autoindus, folosirea greşită/combinată a laxativelor, diureticelor  şi a altor medicamente sau antrenamentul excesiv.

Pentru ca diagnosticul să fie valabil, mai este necesar ca:  

• supraalimentarea şi comportamentele compensatorii nepotrivite să fie prezente cel puţin o dată pe săptămână pentru cel puţin 3 luni.
• părerea despre propria persoană să fie influenţată în mod excesiv de greutatea corporală şi modul în care arată persoana.
• aceste perturbări să nu intervină exclusiv în timpul episoadelor de anorexie.

Înțelegere psihodinamică

Acest tip de înţelegere se referă la sublinierea unor aspecte generale referitoare la modul în care mintea pacienţilor cu bulimie s-a structurat de-a lungul timpului. De exemplu, putem spune că se observă o inabilitate de a amâna descărcarea impulsului care se poate referi doar la comportamentul alimentar sau se poate asocia cu alte manifestări impulsive din sfera sexualităţii/agresivităţii şi a abuzului de droguri.

În istoricul pacientelor bulimice apar  frecvent probleme parentale cum ar fi abuzul sexual sau cel fizic, precum şi autoevaluare negativă, aceasta din urmă în directă legatură cu distorsionarea percepţiei propriei înfăţişări. Experienţa lipsei de limită, adică a intruziunii în intimitatea pacientelor bulimice, este adesea întalnită. Aceste evenimente se corelează semnificativ cu modalităţile de apărare din dinamica psihică a acestor paciente, mai precis inversiunea afectelor, transformarea  din activ în pasiv, etc.

Modalităţile de organizare familială influenţează deosebit de mult dezvoltarea bulimiei. Dificultăţile de separare întâlnite şi la părinţi – şi cumva implicit şi la pacienţi, sunt  evidente. Atunci când individualizarea este oprită iar celălalt este văzut doar ca o extensie a propriei persoane, el devine un obiect al Sinelui său, mai simplu spus, copilul este folosit pentru a valida o parte a minţii/vieţii părintelui.

Bulimicul poate fi copilul care poartă întreaga lăcomie şi impulsivitate a familiei, ca un fel de recipient al aspectelor pe care ceilalţi membrii ai familiei nu le-au putut accepta şi integra în propria lor viața, transmiţându- le astfel, subtil şi inconştient, însă neîndoielnic, celui care avea spaţiul necesar şi slăbiciunea apărării.

Riscuri și factori prognostici

Factori temperamentali – riscul de a dezvolta bulimie este crescut în cazul persoanelor care se îngrijorează cu privire la greutate, a celor care au o stima de sine scăzută, a persoanelor depresive sau a celor cu anxietate socială.

Factori de mediu – internalizarea unui ideal nepotrivit în privinţa greutăţii corporale influenţează dezvoltarea îngrijorării cu privire la greutate. Aşa cum arătam mai sus, experienţa abuzului sexual şi/sau fizic în copilărie reprezintă un risc crescut.

Factori genetici – obezitatea infantilă şi maturizarea pubertară timpurie se constituie în riscuri pentru bulimie.

Abordarea terapeutică

În ceea ce priveşte tratamentul bulimiei, primul lucru care trebuie luat în considerare este individualizarea planului de tratament şi includerea în acest plan, dacă este cazul, a tulburărilor psihiatrice concomitente. Intervenţia psihofarmacologică trebuie, de asemenea, avută în vedere, cu atât mai mult cu cât bulimia nervoasă poate pune viaţa în pericol. În anumite cazuri, spitalizarea poate fi o opţiune viabilă, şi ne referim aici la reacţia în faţa tentativelor de suicid sau automutilării severe.

Uneori, faptul de a ne concentra doar pe comportamentul exterior, respectiv şi strict doar pe comportamentul alimentar, poate genera o repetiţie de neglijare a lumii interne a persoanei.

De asemenea, abordarea terapeutică trebuie să ţină cont de faptul că de multe ori comportamentele alimentare sunt resimţite de către pacienți ca fiind umilitoare.

Pe de altă parte, aşa cum descriam ca înţelegere psihodinamică, pacienții bulimici vor încerca să evite psihoterapia şi să menţină echilibrul familial atât de important în buna funcţionare a fiecăruia dintre noi. Mai degrabă  se vor considera pe sine deficiente şi nu vor dori să (se) expună. În acelaşi timp, evidenţierea conexiunilor între anume stări emoţionale şi obiceiurile alimentare pot deschide modalităţi noi de a privi întreaga secvență bulimică, fără ruşine şi vinovăţie. Într-o atmosferă de respect pentru viaţa mentală a celuilalt, cu o atitudine deschisă faţă de suferinţa psihică implicată în bulimie, psihoterapia poate fi de ajutor în traversarea experienţelor şi perioadelor tulburătoare ale existenţei umane.